Анкета реєстрації
Особисті дані
Заповнено

Персональна інформація

Прізвище, Ім'я та По батькові

Чоловіча стать
Жіноча стать

Дівоче прізвище

Дата народження

Мобільний телефон

E-mail

Адресна інформація

Адреса місця проживання за пропискою

Увага! ХМАПО приймає на навчання тільки жителів України, які живуть на підконтрольних Україні територіях!

Адреса тимчасового місця проживання

Співпадає з адресою місця прописки

Вища освіта

Назва вищого навчального закладу

Оберіть факультет

Дозвіл МОН

Інший факультет

Данні диплома

Серія

Номер

Диплом

Дата видачі

Науковий ступін

Вчене звання

Місце роботи

Адреса місця роботи

Назва закладу, в якому працюєте

Посада

Стаж роботи після закінчення інституту:

Стаж роботи на останній посаді:

Суміжне місце роботи

так

Адреса суміжного місця роботи

Назва закладу, в якому працюєте

Посада

Інтернатура

Дата отримання сертифікату лікаря спеціаліста:

Ординатура

Дата отримання диплома:

Аспірантура

Дата отримання диплома:

Спеціалізація

Дата отримання сертифікату спец.:

Категорія

Дата отримання чи підтвердження кваліфікаційної категорії:

Стажування

Дата отримання чи підтвердження кваліфікаційної категорії:

Спеціалізація

Дата отримання сертифікату спец.:

Категорія

Дата отримання чи підтвердження кваліфікаційної категорії:

Стажування

Дата отримання чи підтвердження кваліфікаційної категорії:

Спеціалізація

Дата отримання сертифікату спец.:

Категорія

Дата отримання чи підтвердження кваліфікаційної категорії:

Стажування

Дата отримання чи підтвердження кваліфікаційної категорії:

Спеціалізація

Дата отримання сертифікату спец.:

Категорія

Дата отримання чи підтвердження кваліфікаційної категорії:

Стажування

Дата отримання чи підтвердження кваліфікаційної категорії:

Спеціалізація

Дата отримання сертифікату спец.:

Категорія

Дата отримання чи підтвердження кваліфікаційної категорії:

Стажування

Дата отримання чи підтвердження кваліфікаційної категорії:

Інформація стосовно безпеки Вашого аккаунту

Введіть пароль

Повторно введіть пароль

Даю згоду на обробку персональних данних