Анкета повної реєстрації

Персональна інформація

Прізвище*

Ім'я*

По батькові*

Дата народження*

Стать*

Дівоче прізвище*

Мобільний телефон*

E-mail*

Вища освіта

Вищий навчальний заклад*

Факультет*

Файл

Допустимі формати: .jpg, .png, .gif, .tiff, .pdf. Розмір до 12Mb.Скан/фото дозвілу МОЗ*

Назва факультету на якому Ви навчалисьІнший факультет*

Дані диплома

Серія*

Номер*

Дата видачі*

Файл

Допустимі формати: .jpg, .png, .gif, .tiff, .pdf. Розмір до 12Mb.Скан/фото диплома*

Науковий ступінь*

Вчене звання*

Ваші спеціальності

Спеціальність 1

Інтернатура

Назва*

Дата закінчення*

Файл

Допустимі формати: .jpg, .png, .gif, .tiff, .pdf. Pозмір до 12Mb.Скан/фото*

Ординатура

Назва*

Дата закінчення*

Файл

Допустимі формати: .jpg, .png, .gif, .tiff, .pdf. Розмір до 12Mb.Скан/фото*

Аспірантура

Назва*

Дата закінчення*

Файл

Допустимі формати: .jpg, .png, .gif, .tiff, .pdf. Розмір до 12Mb.Скан/фото*

Спеціалізація

Назва*

Дата закінчення*

Файл

Допустимі формати: .jpg, .png, .gif, .tiff, .pdf. Розмір до 12Mb.Скан/фото*

Категорія

Назва*

Дата закінчення*

Файл

Допустимі формати: .jpg, .png, .gif, .tiff, .pdf. Розмір до 12Mb.Скан/фото*

Категорія*

Стажування

Назва*

Дата закінчення*

Файл

Допустимі формати: .jpg, .png, .gif, .tiff, .pdf. Розмір до 12Mb.Скан/фото*

Місце роботи

Назва закладу, в якому працюєте*

Посада*

Стаж після інституту*

Стаж на останній посаді*

Суміжне місце роботи

Назва суміжного закладу, в якому працюєте*

Посада*

Безпека

Мінімальна довжина 8 символівВаш пароль*

Ваш пароль повторно*

Так, даю згоду на обробку персональних данних

preview image

Реєстрація

інформація щодо коректності даних